Demande de service (Rendez-vous)

Demande de service en ligne

Notre adjointe clinique traitera votre demande et vous contactera dans un délai de 48 à 72 heures pour préciser les informations et répondre à vos questions au besoin. Notez que notre clinique est située dans la ville de Québec.

Prise de rendez-vous par téléphone


418 628-9888

Les champs marqués d’un (*) sont obligatoires.

    Service(s) demandé(s) *

    ErgothérapieÉducation spécialiséeMassothérapie MEBPNutritionOrthophoniePhysiothérapiePsychoéducationTravail socialJe ne sais pas de quelle discipline mon enfant a besoin. (Nous orienterons votre demande selon vos besoins!)

    Prenez note que, pour le moment, la liste d’attente pour des services en psychologie a été fermée. Nous vous tiendrons au courant lorsque ce service sera à nouveau disponible.

    Prénom et nom *

    Lien avec l'enfant

    Courriel *

    Téléphone (et poste d'il y a lieu) *

    Meilleur moment pour vous rejoindre

    Prénom et nom de l'enfant *

    Date de naissance de l'enfant *

    Motif de référence

    Avez-vous une assurance/Programme d’aide aux employés/Fondation pour couvrir les frais de service ?

    Si oui, préciser

    Diagnostic(s)

    Médication(s)

    Services reçus antérieurement

    Si oui, préciser

    Services reçus actuellement

    Si oui, préciser

    Êtes-vous en attente actuellement d’une prise en charge via des services publics ? (ex. : Agir Tôt, IRDPQ, CHUL, etc.)

    Si oui, préciser

    Commentaires et autres renseignements pertinents